|
Лапароскопические операции различной направленности в Москве. Эндохирургия. Лечение лапароскопическим методом.
Одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения аксиальных (скользящих) диафрагмальных грыж в настоящее время является ушивание грыжевых ворот, в роли которых в данном случае выступают ножки диафрагмы.
Самой распространенной методикой является Аллисона, направленная на укрепление пищеводно-диафрагмальной связки и правой ножки диафрагмы. Доступ осуществляется посредством левосторонней торактомии в седьмом либо восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры из окружающих тканей крайне деликатно, чтобы не повредить ветви блуждающего нерва и грудной лимфатический проток, до уровня нижней лёгочной вены выделяется пищевод, который мобилизуют и берут на марлевую или резиновую держалку. Затем обнажают ножки диафрагмы и с помощью 3-5 отдельных узловых провизорных швов их сшивают между собой, используя при этом нити из нерассасывающегося материала. Перед завязыванием узлов диафрагму рассекают, отступив на 3 см от края пищеводного отверстия. Пальцами, введенными через этот разрез, выпячивают из брюшной полости в плевральную растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, висцеральную брюшину и диафрагмальную плевру, формирующие грыжевой мешок. Далее последний иссекают, осуществляя тщательный гемостаз. Остатки указанной связки отдельными П-образными швами фиксируют к краю диафрагмы у пищеводного отверстия. Только после этого завязывают ранее наложенные на ножки диафрагмы швы.
При правильном проведении операции вновь сформированное и укрепленное пищеводное отверстие диафрагмы должно без проблем пропускать кончик указательного пальца хирурга. В конце в плевральную полость устанавливаются дренажные трубки, и послойно ушивается операционная рана.
Операция Аллисона уже усовершенсвовалась несколько раз, но все ее видоизменения касались в основном способов фиксации пищеводно-диафрагмальной связки. Мадден (Madden), к примеру, укреплял её над диафрагмой, а Йонсруд (Johnsrud) – со стороны брюшной полости. Согласно методике, предложенной Хейуордом (Hayward), после выделения пищевода и грыжевого мешка, позади первого накладывались 3-4 незатягивающихся шва, затем рассекалась пищеводно-диафрагмальная мембрана, при этом вокруг пищевода из неё выкраивалась довольно широкая полоска, которая в дальнейшем захватывалась в S-образные швы, благодаря завязыванию которых кардиальный отдела желудка погружался в брюшную полость. Стежки, идущие через ножки диафрагмы, затягивались только в конце операции, и тем самым суживалось расширенное пищеводное отверстие.
Основными недостатками операции Аллисона, а также большинства ее модификаций считается относительно высокая частота рецидивов хиатальной грыжи (около 6-10%). К тому же, подобные хирургические вмешательства существенно не влияют на устранение рефлюкс-эзофагита, выявляющегося приблизительно у 20-25 % больных после таких операций. В этой связи в настоящее время крурорафия по методике Аллисона в качестве самостоятельной операции практически не применяется, а идёт, как правило, в комплексе с другими хирургическими пособиями, выполняющимися по поводу скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
|
ХИРУРГИЯ КРАСОТЫ
